7/7/2007

کشیک آخر قبل امتحان رو دیشب دادم و یه چند روزی می تونم درس بخونم.

کشیک جالبی بود دیشب. چون ۳ تا از مریضهامون با شکایت اصلی اختلال در تکلم مراجعه کرده بودن و برای هر کدومشون به یه تشخیص رسیدم

مورد اول و دوم دخترهای ۱۸ ساله ای بودن که واسه اولی به تشخیص Conversion و برای دومی به ASD ( که البته پزشک اسکرینینگ بیمارستان جنرال، بیمار رو با تشخیص PTSD فرستاده بود) رسیدم. حتما توجه دارید که برای تشخیص PTSD علائم باید حداقل یک ماه دوام داشته باشه.

البته اولی یک Conversion  خالص و دلچسب هم نبود، خانواده ش هم چندان های کلاس نبود که بشه درست توجیه کردشون، ولی سعیم رو کردم.

برای دومی هم به خونوادش آموزش اکسپوژر رو دادم تا جلوی PTSD  شدن گرفته بشه.

اما مورد سوم که جالبتر بود پسر ۱۹ ساله ای بود که بعد از دیدن مشاجره خواهرش با شوهرش، دچار تکلم آشفته شده بود. به این صورت که مدام این جملات رو در جواب هر سوالی تکرار می کرد: خفه شو!‌ می کشمت!

لحن گفتارش حالت غیر معمولی داشت و به هیچ وجه لحن یک نفر که قصد تهدید کسی داره رو نداشت. خونوادش هیچ سابقه فامیلی از سایکوز یا هرگونه اختلال روانپزشکی دیگه ای نمی دادن، هیچگونه علامتی هم به نفع یک پروسه خلقی نداشت، و اساسا بجز این گفتار اشفته مشکل دیگه ای ذکر نمی کردن. اینبار دیگه برای گرفتن علائم حیاتی خودم دست بکار شدم تا مساله دفعه قبل پیش نیاد، و دیدم بعــــــــــــــــله! یک تب low grade و پالس ۱۲۰ داره، سابقه تماس با بیمار تب دار در روزهای اخیر هم ظن من رو بیشتر کرد.

  بعد از رد مسمومیتهای دارویی و یا مصرف مواد، با ظن به انسفالیت ویرال به اورژانس عفونی ارجاعش دادم. سعی می کنم پی گیری کنم ببینم به چه تشخیصی نهایتا خواهد رسید.

¤ امروز هفتِ هفتِ دو هزار و هفته. تا شب حتما ازدواج کنین، وگرنه از کفتون رفته!

¤¤ امتحان همین ۵شنبه ست ها!!

¤¤¤ سعی می کنم توی این روزهای باقیمونده از وبلاگم چند تا مطلب تحلیلی دیگه که فکر می کنم برای خیلیها مفید باشه رو هم اینجا بنویسم. در یکی از پستهای آینده به موضوع رابطه سنی پسر و دختر برای ازدواج خواهم پرداخت. این مطلب البته تا حدود زیادی بازگو کردن نظرات استاد عزیز و محبوبم هست که همینجا از ایشون تشکر می کنم، هرچند که از وبلاگ نویس بودن من بی خبرن.

¤¤¤¤ آقا ۵ روز دیگه به امتحانم مونده. به نظرتون چی کار کنم؟!

¤¤¤¤¤ شقایق، یکی از اینترنهای محترم یکی از دانشگاهها پیشنهاد خوبی داده که هر وبلاگ نویسی عکسی از دوران نی نی بودنش رو بذاره، ما قبل از پیشنهادش این کار رو کردیم! با این پیشنهاد هم موافقیم. پس  بقیه هم بسم ا.... همه لینکهای من به این کار دعوتن. بدلیل محدودیت وقت و امکانات از ارسال دعوتنامه خصوصی معذوریم

¤¤¤¤¤¤ یکی از همکاران راجع به این مواد خیابونی پرسیده بود، یادم اومد که قول داده بودم توضیح بدم: شیشه از مشتقات آمفتامین هست، کرک در اصل باید کوکائین باشه، ولی خب توی ایران چون صرف نمی کنه از مشتقات اپیومه! کریستال هم هروئین خالص شده ست.

بهرحال نکشید! از ما گفتن!

نی نی دژاوو (پست، پره و اینتراکشیک)

(تصویر فوق مربوط به دوران شیرخوارگی ماست! به پستونک ما گیر ندهید! بر اساس نظریه فروید در مورد مراحل رشد سایکوسکچوال، در فاز o r a l بوده ایم)

کشیک یکشنبه خوب بود. عصرش یه سر به استاد عزیز که توی درمانگاه کلینیک ویژه بود زدم و پرسیدم مورنینگ فردا برگزار می شه؟!! خب منظورم کاملا واضح بود! پرسید یعنی می خوای از الان برنامه ها رو تعطیل کنین؟! (آخه قرار بود هفته آخر قبل از امتحان کلاس ملاسا! و کیس و مورنینگ تعطیل شه) منم گفتم نه!!!!!!!!!! من فقط جهت کسب اطلاع پرسیدم!!!!!!!!!!!!

خلاصه همونجا زنگ زد به مدیر گروه و قضیه مورنینگ رو حل نمود! این همه خواص این اتفاق نبود، بلکه شام هم به شکرانه کنسل شدن مورنینگ، توسط اینترنهای محترم مورد دعوت واقع شدیم! آخه طفلکا عزا گرفته بودن که اولین مورنینگ زندگیشون رو چطوری انجام بدن. (راستش فرصت نشد که از روزنامه وزین شرق استعلام بگیرم که آیا شیرینی گرفتن از اینترنهای کشیک توسط رزیدنت کشیک خطای پزشکی محسوب می شه یا نه)

ما هم کم نذاشتیم و براشون تا می تونستم آموزش دادم. حتی ساعت ۱:۲۰ نیمه شب هم یه راند کوتاه گذاشتم.

امیدوارم کشیک فردا هم به همین خوبی بشه.

تاریخ امتحان ارتقا با شتاب زیادی داره نزدیک می شه. نمی دونم چرا درس خوندن من کند شده این چند روز.

* امروز متوجه شدم که گواهینامه و کارت بانکم گم شده  

کارت بانک شاید زیاد دردسر نداشته باشه. ولی گواهینامه بیچاره می کنه آدمو. آخه شماره گواهینامه رو هم ندارم قبلا یکی دو جا نوشته بودم که به سلامتی گم شده. یه بار هم ازش اسکن گرفته بودم که توی هارد کامپیوتر قبلیمه که سوخته! تنها ۲تا امید دارم. اینکه یا توی پمپ بنزین افتاده باشه امروز صبح، و یا اینکه بانک از روی فیش دریافت پول هفته پیشم شماره گواهینامه م رو بهم بده.

آخرش که می دونم آخر عمری باید برم دوباره واسه گواهینامه امتحان بدم!!

¤(اینتراکشیک) امروز همینطوری شانسی گفتم یه سر به یه جایی که هفته پیش یه فتوکپی گرفتم بزنم واسه کارتهام. دیدم بعـــــــــــــــــــــــله! کارتها اونجا جا مونده بوده!!

جالب اینه که قبلش رفته بودم و واسه کارت بانکم اعلام مفقودی کرده بودم، و از متصدی بانک هم خواستم که شماره گواهینامه م رو که هفته پیش پشت فیش دریافت پولم نوشته بود برام دربیاره، و چون بانک خصوصی بود همکاری کامل و خوبی داشتن. بعد از پیدا شدن کارتها هم زنگ زدم و صدور مجدد کارت رو کنسل کردم. واقعا فرق بانک خصوصی و دولتی اینجاها معلوم می شه. چند دقیقه بعدش هم یه بانک دیگه رفته بودم، دیدم واسه یه خانوم دکتری که ۲ پاکت پول از یه بانک خصوصی به بانک دیگه آورده بود مامور مسلحشون رو همراهش فرستاده بودن!!!!!!!! البته اشکال از خودشون بود که چک بین بانکی رو بدلیل جدید بودن بانک دومی صادر نکرده بودن، ولی آخرش بود دیگه!! (flight of idea)

خلاصه از امتحان مجدد گواهینامه معاف شدم .

پره کشیک

۳ هفته ای می شه که کشیک ندادم. فردا کشیکم. ۴شنبه و جمعه هم ۲تا نصفه کشیک دارم.

من معتقدم دوران رزیدنتی بهترین دوران تحصیل پزشکیه. البته شاید اگه رزیدنت یه رشته پر کشیک بودم نظری جز این می داشتم.

متاسفانه ما عادت داریم بعضی چیزا رو که می شنویم مستقیما به زبونمون منتقل کنیم. یعنی به عبارتی به عنوان یک رسانه استفاده بشیم. نمونه ش زیاده، ولی مثال مد نظر من ژستیه که افراد در مخالفت با هر تصمیمی که توسط تصمیم گیرهای این مملکت گرفته می شه، به خودشون می گیرن. شاید احساس می کنن هر مخالفی یعنی روشنفکر. یا فکر می کنن با مخالفت کردن خودشون رو متخصص در اون زمینه نشون می دن. منظور من همه نیستن، ولی چیزی که معموله همینه. ما اگه با کسی رو نداریم دلیل نمی شه همه کارهاش رو زیر سوال ببریم. صحبت من سر قضیه سهمیه بندی بنزینه. روش ایده آل نیس،روش اجرا هم زیاد قابل دفاع نیست، ولی در شرایط فعلی کاری که بهتر از این بتونه فاجعه سرمایه سوزی ما رو کنترل کنه وجود نداره. مخالف بودن همیشه ارزش نیس. وقتی چیزی می شنویم نباید مغزمون رو میون بر برنیم. هر کاری سود و زیان داره، مطلق نگر نباشیم

¤ رگهای عشق را

واحدی خون بدهکارم

¤¤ اینجا رو دوس دارم. شما که اینجا رو می خونید،شمایی که دنیای مجازیتون رو با دنیای مجازی من share می کنین، شمایی که  به هر دلیلی پا به این دنیا می ذارین، شما رو دوس دارم.

گاهی وقتها آدم مجبوره چیزای خوبش رو بده تا یه چیز بهتر بدست بیاره

گاهی وقتها هم باید از یه چیز خوب بگذره تا از بدتر شدن یه چیز دیگه جلوگیری کنه.

دارم دنبال راه حلهای آلترناتیو می گردم، ولی متاسفانه تا حالا راهی پیدا نکردم .امیدوارم مجبور به این کار نشم،  ولی اگه تصمیم به حذف اینجا بگیرم مطمئن باشین که آخرین راه بوده و به روش دیگه ای نتونستم مساله ای که باعث شده این موضوع رو باهاتون در میون بذارم ، حل کنم

برای تصمیم گیری کمتر از ۱ ماه وقت دارم

¤¤¤  (اینترا کشیک) امروز و دیروز، ۲ بار شوک دادم به مریض

شماره ۵۸

دیشب اکس رو تموم کردم

رسیدم به حشیش!

حشیش از اوناس که سگ و گربه با آدم حرف می زنن!

حیفم میاد از اون همه زمان که کم درس خودنم. دوس دارم همه کتاب رو بلد باشم. بعد از امتحان هم باید درس بخونم. مطلب نخونده زیاد می مونه آخه. و دیگه توی سال دویی نباید تشخیصی باشه که از عهده ش برنیام.

¤

¤¤ امروز تلویزیون می گفت که پیش بینی می شه تابستون امسال ۲۵۰۰ نفر در اثر سوانح رانندگی در کشور می میرن. ۵ روزش گذشته و ما هنوز هستیم!

ولی ۲۵۰۰ تا خیلیه! خیلی هم بعید نیست که یکیش من باشم!

¤¤¤ شماره پنجاه و هشتِ یکی از خیابانهای خیس این شهر جاییست که پیله آرزوهایم را به نساجی سپردم

قول داد حریری ببافد

تا نه هوس پروانه داشته باشم و نه حسرت پرواز

شماره ۵۸  یکی از خیابانهای خیس  این شهر جاییست که باید بیشتر مراقب اتوموبیلهایی باشم که از روبرو می آیند...

ECT

برنامه روزانه ECT رو از امروز شروع کردم. همونطوری که قولش رو داده بودم اینجا یه مقدار راجع بهش صحبت می کنم

ECT یا همون electroconvulsive therapy ، القاء تشنج بوسیله جریان الکتریکیه که در درمان اختلالات متنوع روانپزشکی استفاده می شه.

ایده اولیه برای ECT حدود ۷۰ سال قبل ایجاد شد وقتی که دیده شد بیماران اسکیزوفرنی که به هر دلیلی دچار تشنج می شن، بهبود در علائمشون دیده می شه. این باعث شد که به فکر ایجاد تشنج مصنوعی بیفتن که اوائل بوسیله دارو القاء می شد. بعد از چند سال القاء بوسیله جریان الکتریکی ابداع شد و توسعه پیدا کرد.

روش کار اینه که  تحت یک بی هوشی سبک، جریان الکتریکی با ولتاژ پایین به مدت چند ثانیه از طریق پوست سر به مغز منتقل می شه و باعث القاء تشنج می شه. برای کنترل جزء حرکتی تشنج از داروهای شل کننده عضلانی استفاده می شه.

در مورد مکانیسم اثر ECT یافته هایی مطرح شده و ناشناخته هایی هم باقی مونده.

در مرحله تشنج، جریان خون و متابولیسم ناحیه ای از مغز که دشارژهای تشنجی رو شلیک می کنه افزایش داره و بعد از تشنج کاهش در جریان خون و متابولیسم اون ناحیه داریم که ایجاد این کاهش با پاسخ درمانی مرتبطه.

مکانیسم اثر در سطح نروترنسمیتری هم توضیح داده شده. به این شکل که ECT  باعث down regulation رسپتورهای پست سیناپتیک بتاآدرنرژیک می شه که مشابه اثریه که همه درمانهای ضدافسردگی اعمال می کنن. از طرف دیگه ترنسمیشن سروتونین رو هم زیاد می کنه که در درمان افسردگی نقش داره.

خود ECT  اثر ضد تشنجی هم داره که این اثر رو دلیل اثربخشی ECT  در  درمان مانیا می دونن.

ECT  انتقال دوپامین رو هم زیاد می کنه که این مساله تاثیرش رو در پارکینسون توضیح می ده، ولی اثربخشیش در درمان سایکوزها با این مساله قابل توجیه نیست.

بهرحال تنظیمات متعددی در اثر ECT  در ترنسمیشن نروترنسمیترها در مغز اتفاق میفته که باعث می شه روی اختلالات متعددی موثر باشه. مثل افسردگی، مانیا، سایکوزها، پارکینسون، دلیریوم، کاتاتونی، و...

انتخاب بیمار برای ECT  در هر تشخیصی اندیکاسیونهای خاص خودش رو داره، مثلا در افسردگی بیماری رو کاندید ECT  می کنیم که مقاوم به درمان، یا کاتاتون باشه، یا افکار خودکشی یا دیگرکشی حاد داشته باشه، به هر دلیلی نتونه دارو مصرف کنه،مثلا بارداری، یا به هر دلیلی بخوایم پاسخ سریعتری رو به دست بیاریم. دیده شده که ۷۰٪ افسرده هایی که به درمان دارویی پاسخ ندادن، به ECT  جواب دادن. در سایر اختلالات هم مواردی با شرایط خاص رو کاندید ECT  می کنیم.

نکته جالب اینه که وقتی بیماری رو روی ECT  می ذاریم، حتی اگه جواب هم نده، وقتی دوباره روی داروی قبلی که بهش مقاومت نشون داده بود می ذاریمش معمولا این بار جواب می ده.

ECT  روش درمانی کم خطر و کم عارضه ایه. شایعترین عارضه ش اختلال شناختی و حافظه ست که تقریبا در همه موارد بعد از ۶ ماه رفع می شه. عارضه خاص دیگه ای هم نداره . ولی با توجه به وجود داروهای جدید که عوارض جانبی خیلی کم و اثربخشی بالا دارن، معمولا در شرایط خاصی که توضیح دادم استفاده می شه. بهرحال روش نسبتا تهاجمی هست و مردم شاید از اینکه از برق استفاده می شه وحشت دارن و تبلیغات کافی هم براش انجام نشده،‌ درحالیکه غولهای داروسازی جهان که تولید داروهای روانپزشکی رو تحت سلطه خودشون دارن سرمایه های هنگفتی رو خرج تبلیغ داروهاشون می کنن ، که البته ما رو هم بی نصیب نمی ذارن و هر چند وقت توی بهترین هتل شهر اسپانسر مالی جلسه ای می شن که در کنار فعالیت انجمن روانپزشکان، داروهاشون رو هم معرفی و تبلیغ می کنن که همین هفته پیش هم یکی از این جلسات برگزار شد. این مسائل باعث شده که به ECT  اونقدر که باید پرداخته نشه.

 به نظر می رسه یک علت که ممکنه باعث عدم رغبت بعضی افراد به الکتروشوک بخصوص در ایالات متحده بشه، این باشه که اونجا اعدام با صندلی الکتریکی رو ممکنه براشون تداعی کنه!! و همونطور که توی این عکس می بینید امت همیشه در صحنه شون حتی تظاهرات هم علیه الکتروشوک انجام دادن!

این کار مثل این می مونه که بگن کسی رو نباید جراحی کنن چون بدنش رو دچار جراحت می کنن!! بهرحال همیشه افراد بی اطلاع برای اینکه بازیچه آدمای شارلاتان بشن دم دست وجود دارن و مهم نتایج بالینی و تحقیقات علمی و بی طرفانه ست که رای به بی خطر بودن و بی عارضه بودن الکتروشوک  دادن.

امروز ۳- ۴ تایی مریض داشتیم و فکر کنم فردا خودم هم به چند تایی از مریضها شوک بدم.

روتیشن روانپزشکی اطفال اونقدرها هم که نگرانش بودم سخت نبوده تا الان، امیدوارم سخت نشه.

¤ چند وقتیه که یه مدل مزاحم تلفنی عجیب دارم. یه نفر با شماره unknown چند هفته ایه که هر از گاهی زنگ می زنه و هیچ صحبتی هم نمی کنه! ظاهرا باید بگم مزاحم یابی کنن خطم رو

¤¤ این روزها به دنبال کسی می گردم

که بتواند

ساعتی تنهایم گذارد

اگر یافتید سلامش را به من برسانید

تابستانه

 

الکل رو تموم کردم(باز هم می گم، مطالعه ش رو!) و وقتی دیدم از مبحث مواد ۵۰ صفحه ش  رو خوندم و ۱۴۰ صفحش مونده، تنها واکنشی که می تونستم نشون بدم این بود که لیوان آب یخ رو بردارم و تکونش بدم و به صدای زیبای برخورد یخ به جداره لیوان دل بسپرم!

بعد از مبحث مواد قصد دارم برم سراغ مبحث تئوریهای شخصیت. مبحث سنگین و فرار دهنده ایه، ولی چه کنیم که من بهش علاقه دارم، چون پایه آنالیز شخصیت افراد رو می سازه. وقتی مطلب رو خودنم بیشتر توضیح می دم، ویژگیهای شخصیتی افراد هم ناشی از الگوی آزاد شدن و عملکرد نروترنسمیترها و رسپتورها توی مغزشونه. در واقع مبحث تئوریهای شخصیت برخلاف اسمش که اصلا بهش نمیاد، مطلبیه که حجم عمده ش رو مسیرهای نرونی دخیل در انواع مدلهای رفتاری و جزئیات نروفیزیولوژی که واقعا سخت و فشرده ست، تشکیل می ده.

درباره نروفیزیولوژی هم که هرچی غر بزنم باز هم کمه!‌ توی دوران دانشجویی همیشه ازش فراری بودم. به خاطر سپردن اینکه فلان نروترنسمیتر کی و کجای مغز ترشح می شه و اثرش چیه و چی ترشحش رو تحریک می کنه و چی مهار می کنه و توی کدوم بیماری چه مدلی می شه و کدوم دارو چه اثری روش داره و توی فرد سالم چه نقشهایی داره و ...

بهرحال نروفیزیولژی جزء لاینفک همه فصلهای کتابه و یادگیریش هم پایه یادگیری و درمان بیماریهاست. و طبیعیه که این مطلب خشک و سخت و نچسب حجم زیادی از هر فصل رو به خودش اختصاص داده. فصل نروسایکیاتری هم که جای خود داره

¤بهار گذشت و تیرماه پرمشغله از راه رسید. امتحان ارتقاء که بیست و یکم انتظارم رو می کشه.

از فردا روتیشن اطفالم شروع می شه. تعداد بیمارهام ناگهان زیاد می شن. این ۳ ماه،‌ بجز روزهای کشیک، اینترن و استاژر هم ندارم. درسته که وقتی اینترن و استاژر نداریم می تونیم ویزیتها رو زودتر انجام بدیم و زحمتمون هم کمتره، ولی شخصا احساس می کنم ویزیت توی یک بیمارستان دانشگاهی بدون اینترن و استاژر یه مقدار بی روحه. از طرف دیگه توضیح دادن به دانشجوها باعث می شه که مطالبی رو که مطالعه کردیم دوره کنیم.

درمانگاههای اطفال هم که طولانی و شلوغ و در یک بیمارستان دیگه ست فشار این روتیشن رو زیادتر می کنه.

تیرماه یک مسئولیت دیگه هم دارم و اون شرکت در ECT (الکتروشوک) قبل از ویزیت هست. بهرحال تابستون داغ و پرمشغله ای در پیشه. یاد ۳ ماه تعطیلیها بخیر...

¤ مقاله ای که در روزنامه شرق به قلم آقای اشراقی در خصومت (خیلی دوس داشتم بتونم بگم انتقاد) با جامعه پزشکی نوشته شد اتفاقی بود که از نظر محتوا جدید نبود، اما روش کارش، که استفاده از مطالب گاها طنز آمیز پزشکان و دانشجوهای وبلاگ نویس بود تازگی داشت. نوع نگارش این مقاله طوری بود که حتی توی مدرسه راهنمایی راضی نمی شدم که بخوام همچین مطلبی رو توی روزنامه دیواری مدرسه مون بنویسم. راجع به روزنامه شرق توصیفات دیگه ای شنیده بودم. بهرحال جوابیه این مطلب هم ظاهرا چاپ شد و قضیه با عذرخواهی فیصله پیدا کرد. اما به ما یادآور شد که دیوار موش داره، موش هم گوش داره، و جامعه پزشکی ، و حتی دانشجوهای پزشکی همیشه زیر ذره بین هستن . باید بیشتر دقت کنیم.