شهریورانه

این روزا درس خوندن که مطلقا تعطیل شده

تا افطار که انرژیش نیس، بعدش هم وقت

اگه کار مفیدی هم انجام بدم رسیدگی به کارهای تزمه

فیل من هم این روزا یاد هندوستانم کرده

یادش بخیر، شهریور برام ازین یادش بخیرها زیاد داره

یادشون بخیر

¤ عشق قتلیست که قاتلش هرگز به محل ارتکاب جنایت بازنمی‌گردد

بوی ماه مهر

امروز هم از اون روزای سخت بود.

بیمارم دختر ۱۷ ساله اهل شهرستان دیگه ای هست که در مدرسه استعدادهای درخشان تحصیل می کنه. بخاطر اینکه روزبروز گاردتر شده بود از استاد عزیز برای قطعی کردن تشخیص کمک گرفتم و پس از مصاحبه بالینی استاد با بیمار تشخیص متاسفانه همونی بود که حدس می زدم، ولی دوس داشتم استادم به این تشخیص نرسه. متاسفانه تشخیص اسکیزوفرنی بود و وقتی به مادرش گفتم که از این به بعد انتظارش رو ازش باید تعدیل کنه چیزی جز اشک رو هم نمی شد توقع داشت.

اسکیزوفرنی از تشخیصهای شایع در بیماران بستری روانپزشکی هست و این بیماران اگه در مراحل اولیه بیماری باشن، با درمان دارویی می شه توقع داشت سطح قابل قبولی از کارکردهاش رو بدست بیاره، از هذیانها و توهمهاش رهایی پیدا کنه و تهدیدی که برای خودش و دیگران بدلیل تحت تاثیر هذیانها و توهمهاش بودن داره رفع بشه و بتونه به زندگی برگرده. درمان درازمدته و نکته اینجاست که وقتی بیمار دیر تشخیص داده بشه دچار پسرفت و اضمحلال شخصیتی و رفتاری و کارکردی می شه و این تغییرات پایداره و با درمان بهبود چشمگیری نخواهد داشت. تاکید ما بر قطع نکردن دارو هم بخاطر اجتناب از همین اضمحلاله. اما متاسفانه خیلی از بیماران داروهاشون رو قطع می کنن و نتیجه ش می شه بیماران اسکیزوفرن مزمن که دیگه کار خیلی زیادی نمی شه براشون کرد. در واقع مساله اینه که با هر بار عود، حتی پس از درمان هم بیمار به سطح عملکردی قبل از عود برنمی گرده و سیر رو به تباهی رو طی می کنه که برگشت پذیر نیست، و تنها راه پیشگیری از عود با درمان داروییه.

همونطوری که گفتم اگه بیمار اسیر عودهای مکرر یا تشخیص دیررس نشده باشه، وضعیت به این سیاهی هم نخواهد بود و چیزی حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران اسکیزوفرن می تونن زندگی نسبتا بهنجاری داشته باشن.

روتیشن اطفال رو به اتمامه. دیروز رزیدنتهای جدید اومده بودن برای توجیه. دو نفرشون از هم دوره ای های دوره عمومی خودم هستن، و بقیه هم بزرگتر از ما بودن.

ماه مهر یک نقطه عطف خواهد بود. سال دویی شدن و تغییر یه سری مسئولیتها که پیامد اونه، از ماه مهره.

پزشک درب پشتی

 

روزهای تعطیل ماه رمضون رو توی شهریور باید با خواب سپری کرد.

امروز دوم ماه مبارک بود و من از سحر تا افطار چیزی حدود ۳ونیم ساعتش رو فقط بیدار بودم. آخه می گن خواب روزه دار عبادته!

راجع به دشواری های رشته روانپزشکی داشتم بحث می کردم. راجع به کملپلیانس دارویی بیماران به تفصیل صحبت شد. در ادامه به بقیه دغدغه های یک روانپزشک می پردازم. البته بعد از این صحبتها، راجع به خوبیهای این رشته هم صحبت خواهم کرد.

یکی از مسائل اینه که خیلی از افراد اصلا نمی دونن کی باید به روانپزشک مراجعه کنن. در حال حاضر خیلی از کیسهای ما به نرولژیست مراجعه می کنن و حجم بالایی از مراجعین به نرولژیستها رو بیماران ما تشکیل می دن. در واقع فرق اعصاب و روان رو خیلی ها درک نمی کنن و مثلا  می گن اعصابم مشکل داره و به متخصصین مغز و اعصاب مراجعه می کنن. این البته بدترین مشکل نیس. مشکل ناگوارتر اینه که خیلی ها اساسا خودشون رو نیازمند به مراجعه به دکتر نمی دونن. و وقتی مراجعه می کنن که دیگه زندگی برای خودشون یا دیگران غیر قابل تحمل شده باشه. وقتی مراجعه می کنن هم توقع معجزه دارن و مثلا اینکه یک بیمار اسکیزوفرن لازمه که مدت طولانی دارو بخوره براشون قبولش سخته، درحالیکه اگه به یکی بگن فشار خونت بالاست، باید همیشه دارو بخوره قبولش به این اندازه سخت نیست. در واقع مشکل اینجاست که نمی بینن که داروی روانپزشکی داره یک نفر رو که می تونه تحت تاثیر بیماریش به خودش یا دیگران صدمه بزنه بهبود می بخشه و به جامعه برمی گردونه. فقط عارضه داروها که یه مقدار احساس سستی کنن یا لیبیدوشون کم بشه رو می بینن، خطرات بالقوه یک بیمار که تحت کنترل نباشه رو نمی بینن. رنج وحشتناکی که یه بیمار افسرده یا دچار وسواس رو نمی بینن تا به درمانش اهمیت کافی بدن. در واقع اغلب اوقات بیماران روانپزشکی رو اگه خودشون بینش کافی به بیماریشون نداشته باشن و مراجعه نکنن،وقتی پیش روانپزشک میارن که برای اطرافیانش مزاحمت ایجاد کرده باشه. و اگه توی لاک خودش باشه و به کار کسی کاری نداشته باشه کسی اهمیتی نمی ده.

مساله دیگه اینه که وقتی بیماران رو درمان می کنیم، می گن خودش به خودش تلقین کرد و مثلا از افسردگی در اومد! یا جلوی وسواسش رو گرفت!

کسی از روانپزشکش جایی اسمی نمی بره، اگه توی خیابون روانپزشکش رو ببینه خودش رو مخفی می کنه، کسی توی روزنامه نمی نویسه که از دکتر فلانی که من رو به زندگی برگردوند تشکر می کنم.

به قول یکی از اساتید، ما پزشکان درب پشتی هستیم. از درب پشتی ما رو میارن بالای سر بیمار، و یواشکی از همون در خارجمون می کنن تا کسی ما رو نبینه.

ما در جامعه ای زندگی می کنیم که بخصوص در طبقات سنتی و سطوح پایین سوشیو اکونومیک پیش روانپزشک رفتن هنوز یک استیگماست. و بیخود نیست که استادم می گه روانپزشکی برای افراد با سطح سوشیواکونومیک بالاست، افرادی که سایکولوژیکال مایندد باشن، افرادی که هزینه و آگاهی لازم برای بهره بردن کافی از پزشکش رو داشته باشه.

موضوع دیگه اینه که خیلی از پاتولژیها بدلیل شیوع بالایی که در جامعه داره اساسا توسط مردم اختلال محسوب نمی شه. مثلا در جامعه ما غمگین بودن نه تنها چندان پاتولوژیک به چشم نمیاد، که حتی در هر موقعیتی تبلیغ و تشویق هم می شه. اختلالات شخصیت هم با شیوع بیست درصدیش تقریبا غیر ممکنه که در چشم افراد غیر پزشک پاتولژی بحساب بیاد، مگر موارد خیلی شدید و عمیقش که فرد رو عمیقا دچار اختلال فانکشن کرده باشه و یا برای دیگران مزاحمت ایجاد کرده باشه.وگرنه رفتارهای پاتولژیک اونها شده جزئی از نرم جامعه. بدی بی اطلاعی جامعه، اینه که براحتی نمی تونن درک کنن که چیزی که دارن می بینن از نگاه تخصصی می تونه یه پاتولژی باشه، و وقتی با یه فرد غیر همکار راجع به این مساله صحبت می شه سریع موضع می گیره که شما روانپزشکها همه رو مریض می دونین و به همه از دید روانپزشکی نگاه می کنین و حتی همین اخیرا بود که یکی از دانشجوهای سال پایین پزشکی وقتی باهاش راجع به پاتولژی احتمالی شخصیتی فردی صحبت می کردم سریعا موضع گرفت که تو با هر کس که اختلاف نظر داری براش تشخیص اختلال شخصیت می ذاری! شاید یک دلیلش این باشه که همه فکر می کنن وقتی می گیم اختلال یعنی باید مثلا تب داشته باشه یا روی پوستش دونه زده باشه یا جاییش ورم کرده باشه یا در مواقعی شاخ در آورده باشه!

مشکل دیگه کار اینه که همه خودشون رو در روانشناسی صاحب نظر می دونن و فکر می کنن می تونن در این حیطه اظهار نظر کنن، و فاجعه اونجاست که بر اساس این اطلاعات خیالی شون به مخالفت با کسی که تخصصش اینه می پردازن!

ادامه ش برای بعد

پذیرش درمان

 

رسیدیم به کمپلیانس (پذیرش) دارویی بیماران روانپزشکی. کمپلیانس دارویی به ماهیت بیماری، نوع و عوارض دارو، وضعیت فرهنگی فرد و جامعه و ... بستگی داره.

بیماران روانپزشکی رو می شه به دو گروه تقسیم کرد. یک گروه بیمارانی هستند که از بیمار بودنشون مطلعند . اینها معمولا کسانی هستند که به مطب مراجعه می کنند و به اصطلاح به بیماریشون insight (بینش) دارند. گروه دوم بیمارانی هستند که اساسا بیمار بودنشون رو قبول ندارن و معمولا توسط اطرافیان به بیمارستان آورده می شوند. قسمت عمده این گروه  فاقد insight، بیماران سایکوتیک هستند.طبیعیه که بیماری که بیمار بودنش رو قبول نداشته باشه لزومی هم به مصرف دارو نمی بینه.

  مورد دیگه ای که درباره نوع بیماری باید گفته بشه موارد خاصی هستند مثل بیماران دچار درجات شدید افسردگی که بدلیل ماهیت بیماری بطور کلی نسبت به آینده و بهبودی ناامیدن و مصرف دارو رو بی فایده می دونن و هیچ انگیزه ای برای مصرف دارو ندارن.

از طرفی، نوع بیماری تعیین کننده میزان درمان پذیری بیماری،میزان مقاوم بودن بیماری به درمان و زمان لازم برای درمانه. بعنوان مثال اختلال هذیانی (delusional disorder) اختلالیه که پاسخ به درمانش به خوبی سایر اختلالات نیست. یا اختلالات افسردگی یا سایکوزها نیاز به ۳-۴ هفته زمان دارن تا اثر داروها شروع بشه، که خب طبیعیه که توجیه دقیق بیمار رو می طلبه. یا بیماران مثلا دچار اختلال شخصیت اساسا مواردی نیستن که با دارو دچار بهبود خیلی چشمگیری بشن و با دارو فقط بعضی از علائمشون تخفیف داده می شه، در حدی که بتونن زندگی نسبتا نرمالتری رو داشته باشن. اما اگه توقع بی جایی برای فرد بوجود بیاد که با مصرف دارو متحول می شه، خب نتیجه ش سلب اعتماد بیمار خواهد بود. اما برعکس این حالت مثلا اختلال پانیک هست که پاسخ به درمان نسبتا سریع و با موفقیت بالا داره.

اما نوع دارو. داروهای روانپزشکی تا شاید ۱۰ - ۱۵ سال قبل نسبت به الان تعداد خیلی کمتری داشتند و قدرت انتخاب پزشک محدود بود. داروهای قدیمی تر روانپزشکی بخاطر عوارضی که بصورت کوتاه مدت و درازمدت بخصوص در دزهای بالا ایجاد می کنند در حال حاضر جاشون رو به داروهای جدید دادن که با کمترین عارضه، اثربخشی بیشتر و هدفمندتری دارند. اما بهرحال گاهی تلقی افراد از داروی روانپزشکی همون داروهای قدیمی با همون عوارض هست.

عارضه جانبی جزء جدایی ناپذیر همه داروهاست. اما واقعیت اینه که در حال حاضر برای هر تشخیص انتخابهای درمانی متعددی وجود داره که در صورتیکه یک عارضه برای بیمارآزارنده باشه از انتخابهای دیگه استفاده می شه. به عنوان مثال در درمان افسردگی داروهایی داریم که می تونه خواب فرد رو بیشتر کنه، خب این خیلی وقتها مفیده، ولی گاهی مناسب نیست. در این حالت می تونیم داروی ضد افسردگی دیگه ای جایگزین کنیم که برعکس قبلی خواب رو می تونه کم بکنه. این مساله در مورد خیلی از اثرات جانبی داروها صدق می کنه. البته همونطور که مشخصه خیلی وقتها اثرات جانبی و فرعی داروها مفید و کمک کننده هستن و حتی در موارد متعددی داروها رو نه بخاطر اثر اصلیش، که بخاطر اثر فرعی و جانبی اون که برای خیلی از بیماران ممکنه عارضه محسوب بشه، استفاده می کنیم.

جامعه ما در مورد داروهای روانپزشکی شدیدا تحت تاثیر خاله زنک بازی ها و دخالتهای جاهلانه افراد بی اطلاع هست. متاسفانه خیلی مرسومه که هر کس می رسه به کسی که داروی روانپزشکی مصرف می کنه این جملات رو بیان کنه: (این داروها رو نخور، وابسته به دارو می شی!) (هنوز جوونی، با این سنت داروی اعصاب می خوری؟!) (شنیدی فلانی داروی اعصاب می خوره؟! لابد دیوانه ست!!) (این داروها چیه می خوری؟! یه نفر رو می شناسم که دعا می نویسه زود خوب شی!) (تو که چیزیت نیس! چرا این قرصا رو می خوری؟!)

از دلایل مهم این نوع اظهار نظرها علاوه بر بی اطلاعی، عدم تظاهر بیرونی خیلی از بیماریهای روانپزشکیه. مثلا کسی که دچار PTSD هست وقتی دچار پرخاشگری و درگیری می شه هر کسی می فهمه که نیاز به مصرف دارو داره. ولی فرضا یک بیمار افسرده یا دچار اختلال وسواسی جبری (OCD) که برای کسی مزاحمتی نداره اساسا برای خیلیها بیمار بحساب نمیاد، و خب طبیعیه که توصیه به قطع دارو بشه.

نکته آخر هم لزوم مصرف داروها بصورت نگهدارنده(maintenance) هست که در خیلی از اختلالات روانپزشکی ضروریه، ولی بدلیل عدم رعایتش توسط بیمار، عودهای مکرر مقاوم به درمان اتفاق میفته.

اینها یه سری از دشواریهایی بود که تقریبا خاص رشته ماست.

در کشیک

کشیک تا اینجاش که تعریفی نداشته.

¤ قسمت نظرات شما در سایت فارسی بی بی سی راجع به موضوع آشنایی از راه دور به قصد ازدواج نظرات خوانندگان رو خواسته. نظر یه نفر خیلی جالب بود. قضاوت با خودتون:

منتشر شده در: Wednesday, 5 September, 2007, 05:26 GMT

من با زن اولم و زن سومم از راه اینترنت اشنا شدم وخدا وکیلی از هر دوتاشون تا حالا راضیم.

>>>

توی این مدت که اینجا نمی نوشتم همه جا امن و امان بود

اتفاقهایی که برای من اهمیت داشت یکیش راه افتادن اینترنت پرسرعت پاویونمون بود، و دیگه انتخاب مدیر گروهمون، دکتر طباطبایی، به سمت دبیر هیئت بورد تخصصی روانپزشکی کشور بود که امروز آگهی تبریکش رو از طرف همکاران توی روزنامه سفارش دادم.

از روتیشن اطفال ۲۰ روز دیگه مونده و واقعا توی بیمارستان وقت سر خاروندن ندارم. تعداد مریضها زیاده و انرژی که باید صرف بشه براشون بینشون تقسیم می شه. امیدوارم این ۲۰ روز زودتر بگذره.

بعد از امتحان ارتقا یه مدتی درس رو تعطیل کرده بودم. ولی کم کم دارم می خونم. بهرحال از اول مهر سال دویی می شم و انتظاری که از خودم دارم هم متفاوت می شه، راه انداختن رزیدنتهای جدید و قرار گرفتن در برنامه جلسات case interview و برنامه مشاوره هم که جای خود داره.

¤ امروز ، وقتی تونستم بیماری که در اپیزود مانیا بود رو قانع کنم که این حس خوب و شاد و لذتبخشش پاتولوژیکه و نیازمند درمان، و ادامه این حالت آسیبهای جبران ناپذیری  براش ایجاد خواهد کرد، برای ادامه ویزیتها انر‌ژی گرفتم. هر چند که به احتمال زیاد فردا باز هم تقاضای ترخیص خواهد کرد.

یکی از سختیهای رشته ما برای پزشک اینه که تاثیر داروهای روانپزشکی در موارد زیادی تدریجی ظاهر می شه و برای شروع اثر هم چند روز تا چند هفته زمان لازمه، و این برای بیماران بستری در بیمارستان مقداری سخته، و همینطور برای درمانگر که برای دیدن اثر درمانش مجبوره صبر بیشتری به خرج بده. و این برخلاف خیلی تخصصهای دیگه پزشکیه. البته توی مطب این موضوع کمتر به چشم میاد، چون معمولا فاصله ویزیتها رو طوری تنظیم می کنیم که بشه ارزیابی مناسبی از پاسخ درمانی و تحمل درمان انجام داد.

دشواری دیگه رشته ما در کمپلیانس درمانی بیماران هست که بعدا راجع بهش مفصلتر توضیح می دم.

بازگشته ام از سفر

سفر از من باز نمی گردد

                     (شمس لنگرودی)

برگشتم.